Privatkunden-Zugangsauftrag

Name
Vorname
Strasse, Nr
PLZ   
Wohnort
Telefon
E-Mail-Adress-Wunsch
@ntz.de
Soll ein anderer Name als Homepage-Adresse verwendet werden? (statt der Email-Adresse)
 http://home.ntz.de/

Ja, ich bestelle den Internet-Standardzugang

Ja, ich bestelle den Internet-DSL-Zugang

 Ja, ich will die kostenlose Starter-CD-ROM

Einzugsermächtigung 

Hiermit ermächtige ich die Nürtinger Zeitung, Senner-Druck-Nürtingen die Nutzungsgebühren inklusive Telefongebühren für den Internet-Zugang bis auf Widerruf im Einzugsverfahren von meinem Konto einzuziehen.

Die Frist zum Widerruf ist durch rechtzeitiges Einsenden gewahrt.

Kontonummer

Bankleitzahl

Geldinstitut, Ort

Widerrufsrecht 

Ich habe das Recht, diese Bestellung ohne Angabe von Gründen innerhalb von 10 Tagen schriftlich zu widerrufen.
Die anfallenden Verbindungsgebühren muss ich auf jeden Fall bezahlen.
Die Frist ist durch rechtzeitiges Einsenden des Widerrufs gewahrt.

Autorisierung:  
Bitte tragen Sie den obigen Autorisierungscode in das Feld ein, ohne diesen kann kein Absenden erfolgen (Spamschutz). Vielen Dank!